
O sistema de reembolso das despesas pelos planos de saúde está regulamentado pela legislação (Lei 9.656/1998) e por resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Mesmo assim, inúmeros processos vão parar no Superior Tribunal de Justiça (STJ) para discutir sobre os limites e a obrigatoriedade do reembolso.
Em 2023, em decisão da Terceira Turma do STJ, ficou estabelecido que, quando a operadora do plano se omitir em indicar um prestador de serviço de saúde da rede credenciada, o beneficiário tem direito ao reembolso integral do tratamento. A advogada Ohana Galvão, especialista em direito aplicado aos serviços de saúde, detalha a decisão.
“Se o contrato do plano de saúde não tiver cláusula de reembolso, o beneficiário do plano só pode pedir um reembolso se não tiver um profissional médico ou clínica especializada credenciados e disponíveis para prestar o atendimento no município do beneficiário. Ou ainda, quando não houver um meio de transporte para que o beneficiário vá até uma cidade próxima que tenha aquele médico ou clínica dos quais ele está necessitando.”
Mas também existem contratos que permitem que os beneficiários escolham o médico ou clínica para realizar a consulta ou procedimento de saúde. “Nesses casos, o reembolso é feito até um valor limite que deve ser estipulado no contrato. Para isso, a operadora de plano vai ter que informar ao consumidor quais são os procedimentos ou especialidades que podem ser escolhidos livremente pelo beneficiário”, detalha a advogada.
As operadoras não são obrigadas a reembolsar procedimentos que não estão inclusos no rol da ANS ou que não são devidamente justificados por laudo médico.
Como pedir reembolso
A advogada Ohana Galvão explica que para solicitar o reembolso de uma consulta ou procedimento médico, o beneficiário precisa preencher um formulário fornecido pela própria operadora do plano de saúde. Junto a esse formulário devem ser anexados os comprovantes de atendimento e notas fiscais de todos os procedimentos e materiais utilizados.
A especialista detalha o que fazer no caso de recusa da operadora em fazer o reembolso.
“De posse de todo esse material que comprova que o direito ao reembolso foi lesado, o beneficiário poderá judicializar a questão, requerendo o reembolso e até mesmo acumular esse pedido com uma indenização por danos morais, desde que fique evidente que houve uma negativa indevida, que ele passou diversos alvoroços que foram decorrentes dessa ilegalidade.”
Mas a advogada reforça que, por contrato, a operadora do plano de saúde pode não se comprometer a arcar com os 100% de reembolso, como é o caso de algumas que só oferecem 30% ou 50% do valor do procedimento. Fonte: Brasil 61